La asistencia sanitaria del mutualismo administrativo en riesgo: nuevo concierto y déficits recurrentes

El sistema de Seguridad Social español sigue manteniendo un Régimen Especial para los Funcionarios Civiles del Estado, del personal al servicio de la Administración de Justicia y de las Fuerzas Armadas basado en la prestación de prestaciones sociales y asistencia sanitaria a través del denominado mutualismo administrativo y que resulta ser un gran desconocido a pesar del peso específico que supone en términos cuantitativos, al ofrecer cobertura sanitaria a más de dos millones de personas.

En términos generales, las mutualidades de cada uno de los cuerpos (Muface, Mugeju e ISFAS) garantizan la provisión de la asistencia sanitaria (médica, farmacéutica y otras) a través de un modelo de gestión indirecta, pues carecen de medios sanitarios propios, por la vía de conciertos con la Seguridad Social y con entidades de seguro médico privadas. Como contraprestación, las mutualidades abonan a las entidades concertadas una cuota capitativa a través de una prima mensual por persona protegida que se fija en un concierto en donde se regulan los elementos y servicios que componen la base de la asistencia bajo el régimen de prestación privada y se divide al colectivo asegurado en varios grupos etarios, con primas diferenciadas para cada uno en función de sus niveles de riesgo y uso potencial del sistema.

Este sistema de renovación de las condiciones y primas a través de conciertos que, en el mejor de los casos se han llegado a extender tres años (como es el caso del actual), genera recurrentemente una tensión negociadora entre la Administración y las entidades aseguradoras.

Una tensión que, por otra parte, en los últimos conciertos se ha ido resolviendo por la vía de la salida de entidades del sistema (tan solo quedan ya tres que prestan servicios para la mutualidad con mayor número de personas cubiertas, Muface) en tanto entienden que las primas no cubren adecuadamente el coste de la prestación sin que, además, puedan realizar ningún tipo de discriminación en la selección de los riesgos, debiendo ofrecer el conjunto de servicios que integran la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud.

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Y en términos de grandes números no les falta razón. De entrada, porque, mientras que la prima ponderada de Muface se situó en 2022 en 1.008 € anuales por mutualista, el gasto sanitario público per cápita se estimaba en 1.927 € per cápita. Y ese diferencial no ha dejado de aumentar a lo largo del tiempo: el gasto público se ha incrementado entre 2002 y 2022 en un 139%, mientras que el gasto sanitario del conjunto de las mutualidades lo hizo en un 74%.

Pero, además, porque si se baja al análisis de los datos de las entidades aseguradoras, como hemos podido hacer nosotros gracias a la cesión de los datos de SegurCaixa Adeslas, se constata que el actual concierto está siendo muy deficitario para la entidad. De hecho, a fecha de mayo de 2024, la entidad acumula un déficit de casi 120 millones de euros.

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Esto ayuda a explicar la salida de entidades aseguradoras del sistema y la tensión financiera a la que están sometidas las que permanecen; pero, también, el frágil equilibrio sobre el que vive una Administración que, en caso de no cerrar el próximo concierto, se encontraría con una transferencia de casi dos millones de personas a un sistema sanitario público cada vez más saturado. Con el agravante de que, si bien el concierto se negocia a nivel estatal, la asunción de esa carga asistencial correría a cargo de las comunidades autónomas.

Nuestro estudio nos ha permitido identificar no solo la naturaleza y magnitud del déficit para la referida entidad aseguradora, sino también que esta situación va a agravarse durante los próximos años: el descenso en el número de mutualistas, el envejecimiento de las poblaciones aseguradas; o un ritmo de crecimiento de las primas desacompasado del crecimiento del coste de la atención son algunas de las variables que explican la situación deficitaria del sistema actual y la necesidad de una inyección adicional de recursos.

De hecho, el estudio no solo analiza la evolución histórica de la situación financiera del sistema, sino que realiza proyecciones a medio y largo plazo. En ese sentido, se han tomado en consideración factores demográficos, económicos y de costes de las nuevas tecnologías asistenciales, pero también se ha estimado el propio impulso exógeno que se produce sobre la estructura de costes de la entidad aseguradora el primer año en el que se firma el concierto debido al incremento que tiene lugar en los ingresos y que obedece a la demanda de una traslación total o parcial del incremento de primas por parte de las entidades proveedoras de servicios sanitarios.

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A partir de esas proyecciones, se han realizado tres escenarios de gasto (conservador, moderado y el más factible según la evolución de los datos de 2024 respecto a 2023). En ese tercer escenario, que consideramos como el más realista, y teniendo en cuenta todos los factores considerados, incluido el del impulso exógeno de costes como consecuencia del incremento inicial en los ingresos, nuestros cálculos indican que para poder devolver el sistema a una situación de equilibrio sería necesario un incremento de los ingresos de 2025 con respecto a los de 2023 (último año para el que tenemos todos los datos completos) de un mínimo de un 27%. A partir de ahí, y teniendo en cuenta la evolución del resto de variables que inciden sobre el coste, los ingresos de 2026 deberían subir aproximadamente un 9% adicional con respecto a los de 2025.

Como puede apreciarse, esas cifras se alejan mucho de las avanzadas por el ministerio en los últimos días. Ignoramos qué estimaciones han realizado para llegar a las mismas o si, simplemente, se trata de un porcentaje elegido en función de las restricciones presupuestarias del momento. En todo caso, el futuro del régimen de prestación sanitaria para dos millones de personas está en vilo pendiente de una negociación que amerita el mejor de los esfuerzos por todas las partes implicadas.

*Alberto Montero Soler, profesor de Economía Política de la Universidad de Málaga, y Román Salmerón Gómez, profesor de Métodos Cuantitativos para la Economía y la Empresa de la Universidad de Granada.