Ideología contra eficiencia: los males que aquejan a la sanidad

Corría el año 1991 y el llamado Informe Abril ya advertía que el sistema nacional de salud —por entonces no todas las regiones tenían transferida la sanidad– sufría "tensiones" al amparo de un aumento de la demanda por diferentes causas: el envejecimiento de la población, la mejora del nivel de vida, que provoca mayor demanda de atención sanitaria, el elevado coste de las nuevas tecnologías aplicadas a la salud o el fuerte incremento del gasto farmacéutico en un contexto de significativos aumentos de las enfermedades crónicas, lo que necesariamente hay que vincular a la longevidad. Y todo ello, advertía el informe, "en un entorno de recursos cada vez más limitados".

Han pasado más de tres décadas desde entonces y aquel texto, fruto de una iniciativa parlamentaria del CDS, el partido de Adolfo Suárez, ha sido el último intento verdaderamente serio desde los poderes públicos de realizar una radiografía precisa y ambiciosa sobre los males que aquejan (muchos estructurales) a la salud pública. Se ha optado, por el contrario, por ocultar el problema —también por razones ideológicas— subcontratando en empresas privadas las insuficiencias presupuestarias del sistema nacional de salud, haciendo disfrazar esa estrategia bajo la apariencia de un presunto derecho del paciente a la libre elección de médico.

El resultado es que el crecimiento del sistema privado de salud se ha hecho a costa del público, simplemente porque el personal sanitario y no sanitario tiene menos salarios y los servicios que prestan son menos costosos al ser en la mayoría de los casos de carácter ambulatorio y no quirúrgico.

Esa ha sido la vía para resolver un problema estructural que se manifiesta en un hecho que conocen bien todos los consejeros de salud de las comunidades autónomas: existe una infrafinanciación endémica que se traduce en un hecho incuestionable, los presupuestos iniciales rara vez se parecen a los definitivos. Entre otras razones, por una cuestión demográfica. Desde 2014 el número de personas registradas en la base de datos del sistema público de salud ha aumentado en 2,9 millones de usuarios. O expresado de otra forma, teniendo en cuenta todos los colectivos que se financian con fondos públicos el número de usuarios de la sanidad asciende a 48.904.978 personas. Un 96,7% de la población es atendida por el sistema nacional y un 3,3% por entidades privadas concertadas por las mutualidades de funcionarios.

El crecimiento del sistema privado de salud se ha hecho a costa del público, simplemente porque el personal tiene menos salario

Para hacerse una idea de lo que supone la existencia de una sanidad universal sólo hay que tener en cuenta que el sistema sanitario español, entendido como la suma de los recursos asistenciales públicos y privados, asciende a 134.023 millones de euros (99.347 millones financiados por el sector público y 34.676 millones financiados por el sector privado). Es decir, según datos del Ministerio, en 2023 representaba cerca de un 10% del Producto Interior Bruto (PIB), pero mientras 7,4 puntos porcentuales están financiados con recursos públicos, 2,6 puntos se sufragan con recursos privados. Eso significa que entre 2018 y 2022 el gasto sanitario total se ha incrementado un 22%, con un crecimiento medio anual del 5%, el doble que el PIB real. Un último dato ayuda a ver la fotografía con conocimiento de causa. El gasto por habitante ha pasado de 2.356 euros en 2018 a 2.805 en 2022, lo que supone un incremento anual medio del 4,5%.

Revuelo mediático

Lo único bueno del bochornoso asunto del Hospital Universitario de Torrejón de Ardoz (Madrid), propiedad de Ribera Salud, un empresa privada que limita un caso gravísimo de corrupción ética en el ámbito de la salud a un "revuelo mediático", es que vuelve a situar en la agenda pública la política sanitaria. Desde luego, un asunto más transcendente que la vida, milagros y corrupciones de algunos políticos tan desalmados como desvergonzados.

El debate no es si es mejor lo público o lo privado, sino cuál es el sistema más eficiente y presta mejores servicios a la ciudadanía

Lo que revela el caso Ribera Salud no es más que un problema de fondo que nada tiene que ver con el falso debate entre la sanidad privada y la sanidad pública. La primera tiene su espacio de actuación y es legítima la inversión empresarial en servicios de salud. Exactamente igual que la sanidad pública, cuyo mandato constitucional (artículo 43) obliga a los poderes públicos a"organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios".

El debate, por el contrario, es si es más eficiente y presta mejores servicios a la ciudadanía el hecho de derivar buena parte de los recursos públicos a empresas privadas que de otra manera no podrían sobrevivir. Es decir, consolidar una estrategia que aleja la asistencia sanitaria del perímetro de lo público. En unos casos, para ahorrar costes, y en otros por razones ideológicas. O ambos.

Aunque el análisis es complejo, hay un ejemplo de libro que a veces se olvida. EEUU es el país del mundo que más gasta —han leído bien— en sanidad respecto del gasto público total, un 24,7%, y hay razones para pensar que no es precisamente el mejor modelo ni el más solidario. Desde luego, es el menos eficiente. Pese a las reformas de los tiempos de Obama, hoy muchos millones de estadounidenses no tienen acceso a la sanidad pública, mientras que muchos más millones tienen que pagar sumas astronómicas por prestaciones que en Europa garantiza el Estado, no a coste cero, sino mediante el pago de impuestos. Es más, EEUU, en relación al PIB, es uno de los países que más gastan en salud (alrededor del 14%), y nadie diría que su política sanitaria, en manos del sector privado, sea un ejemplo.

Debate sobre la eficiencia

Hay razones, por lo tanto, para dudar, aunque sólo sea por las economías de escala que incorpora, que el sistema privado sea más eficiente que el público en el ámbito de la salud. Sin embargo, esa ha sido la vía que han preferido algunos gobiernos autonómicos —el caso de Madrid es el más emblemático— para ahorrar costes a corto plazo, pero con una indudable trascendencia presupuestaria a largo plazo, sin contar la propia calidad del servicio prestado o el hecho de que se haya generado un sistema privado parasitario alrededor de la inversión pública en sanidad.

Hay razones para dudar, aunque sólo sea por las economías de escala que incorpora, que el sistema privado sea más eficiente que el público

No parece que sea el mejor camino para resolver un problema estructural. Entre otros motivos, porque las expectativas de envejecimiento están ahí y tal vez sea necesario hacer un alto en el camino para reflexionar como país y con sentido de Estado cuál es el sistema más eficiente para afrontar una partida que se ha convertido, tras las pensiones, en la más relevante del presupuesto público. La asistencia sanitaria, por ejemplo, supone ya el 35,9% del presupuesto de la Comunidad de Madrid (algo más de 11.000 millones de euros), lo que da idea de su importancia.

Demasiada ideología, sin embargo, ha encharcado el necesario debate público sobre el gasto sanitario. Probablemente, porque la ola revisionista del Estado de bienestar, ese modelo que dio a Europa los mejores años de su historia económica y social después de 1945, se va imponiendo. No sólo afecta al ámbito de la salud, sino a otros servicios públicos esenciales, como la educación. En particular, en el ámbito de la Universidad y en los cursos de posgrado, caros y de dudosa utilidad en muchos casos.

Es curioso, en este sentido, que normalmente se achaca el malestar ciudadano con la democracia, que sin duda existe, a los bajos salarios o a las dificultades para acceder a una vivienda asequible. Y es evidente que hay razones para ello. La renta per cápita en términos reales prácticamente se ha estancado en las últimas dos décadas y muchos jóvenes desconfían de la democracia —no los ultras que sólo buscan una vía autoritaria— porque no les ofrece lo que promete: bienestar material.

Se presta poca atención al lento avance de la privatización de servicios públicos que antes prestaba el Estado

Sin embargo, se presta poca atención al lento avance de la privatización de servicios públicos que antes prestaba el Estado y financiaba con unos impuestos que tienen en cuenta la capacidad económica del contribuyente, en particular el IRPF. Hoy, por el contrario, muchas familias se ven obligadas a pagar un seguro privado sanitario ante el deterioro de la sanidad pública, la universidad es más cara y en muchos casos el sistema universitario ha dejado de actuar como ascensor social. Sin contar que se ven obligadas a financiar cursos de máster a empresas privadas que actúan más como cadena de favores —networking— que como centros de alta especialización educativa.

Lo que está detrás de este proceso, probablemente, sea el deterioro del prestigio del Estado de bienestar como el sistema más eficiente de asignar los recursos públicos en servicios públicos esenciales, como son la sanidad y la educación. Se puede hablar, incluso, de que está siendo acosado por un nuevo pensamiento, cada uno que le ponga el título que quiera, que sitúa el individualismo insolidario —el sálvese quien pueda— en el centro del discurso político. Lo más significativo, con todo, es que muchos de quienes se ven perjudicados por este giro ideológico de indudable trascendencia son los mismos que lo defienden con ardor. Ver para creer.