Estamos asistiendo en estos tiempos del covid-19 a una ceremonia de la confusión en varios frentes: confusión en cuanto a los datos, con problemas de homogeneidad y oportunidad, que dificultan su claridad y comparabilidad, y confusión en las medidas adoptadas para mitigar su impacto, con disparidad de criterios entre las distintas comunidades autónomas en cuanto a las características y rigor con que se aplican (confinamientos que abarcan todo el territorio de la comunidad autónoma, por municipios, combinación de ambos o incluso solo por zonas básicas de salud).
Las comunidades autónomas tienen amplias competencias sanitarias, tanto en asistencia como en salud pública. La cogobernanza entre el Estado y las autonomías es complicada y no siempre se consiguen acuerdos, o bien estos no se respetan en su totalidad.
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En esa disparidad de criterios en las medidas implementadas, hay que mirar con especial atención la situación de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM), por la controversia que suscitan sus decisiones en un territorio especialmente visible, por formar parte de él la capital del Estado, porque supone el 14% de la población total de España y por la manifiesta insuficiencia de dotación de personal sanitario (tanto en salud pública como en atención clínica, con unos refuerzos claramente insuficientes y con unos contratos precarios, que van llegando siempre tarde y por debajo de lo anunciado), e incluso la pretensión de reducirla (derivando los recursos mediante una 'reorganización' hacia el nuevo hospital construido en las proximidades del aeropuerto de Barajas).
En el terreno epidemiológico, encontramos en la CAM, en primer lugar, una insuficiente investigación de contactos, como se desprende del conocimiento del ámbito de exposición de los casos (domiciliario, laboral, centro sanitario, centro sociosanitario, escolar…). En la CAM, esa variable referida al ámbito de exposición es desconocida en más de un 70% de los casos con fecha posterior al 10 de mayo, solo por detrás de cuatro comunidades (Andalucía, País Vasco, Cataluña y Asturias), como se puede observar en una gráfica del informe n.º 51, figura 9, de 06-11-2020, del Centro Nacional de Epidemiología-ISCIII.
Es especialmente relevante la modificación en la indicación de pruebas diagnósticas de covid-19 a los contactos estrechos incluida en la Estrategia de Detección Precoz, Vigilancia y Control de Covid-19 de la Comunidad de Madrid, del 28 de septiembre de 2020, que cambia la estrategia previa (de 14 de agosto). Esta modificación supone la indicación de realización de test de antígenos rápidos en sustitución de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para diagnosticar casos cuando se trata de contactos estrechos (salvo algunas excepciones, como es el caso de los sanitarios).
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Este cambio se podría estar traduciendo en una menor detección de casos y por tanto en una disminución en el control de la transmisión, por varios motivos: 1) una disminución de las PCR realizadas, que son las pruebas más fiables; 2) un número indeterminado de falsos negativos, pues la sensibilidad de las pruebas rápidas de antígenos en los asintomáticos no está clara (en el documento citado, se expresa que la sensibilidad de estos test en asintomáticos es desconocida), y 3) una menor realización de pruebas en contactos estrechos, especialmente en los no convivientes (laborales u otros), priorizando la cuarentena de 10 días a la realización de pruebas diagnósticas.
Los test rápidos de antígenos pueden ser muy útiles si se emplean cuando está indicado, tanto por su rapidez como por su especificidad, que es muy alta (es decir, que un resultado positivo puede confirmar un caso), pero si un contacto estrecho asintomático es negativo en este test, sería conveniente realizar una PCR.
Aunque sea pronto para valorar el efecto de estas variaciones en las pruebas, hasta que, entre otras cosas, se cuente con datos confirmados y con más información sobre el rendimiento de las pruebas diagnósticas realizadas, se puede hacer una valoración preliminar estudiando los datos públicos disponibles a fecha 6 de noviembre, especialmente los correspondientes a la segunda ola. Así, en el gráfico 1, se observa un pico en el número de casos en septiembre y una disminución posterior en octubre, aunque manteniendo un elevado número de casos, también en comparación con la primera ola.
Tras el pico en el número de casos, entre el 14 y el 20 de septiembre, hay una brusca disminución al comenzar el mes de octubre, que se suaviza posteriormente en las últimas semanas estudiadas. Ese descenso acusado coincide en el tiempo con la disminución de PCR positivas (gráfico 2). Comparando las dos últimas semanas de octubre (datos todavía provisionales) con las dos últimas de septiembre, el número de PCR realizadas se redujo en un 61% y los casos diagnosticados descendieron en un 57%.
Por el contrario, la curva descendente de los casos no parece corresponderse tan claramente con la tendencia en la evolución de las hospitalizaciones, ingresos en UCI y fallecidos, aunque, como es lógico, estos dos últimos parámetros llevan un retraso de al menos dos semanas debido a la evolución natural de la enfermedad (gráfico 3). Por tanto, existe una duda bastante razonable de que la reducción de pruebas PCR sea total o parcialmente la causa de la disminución del número de casos en la CAM, y la anunciada mejoría sea irreal.
Habrá que estudiar y seguir con atención la situación, pero sin generar una falsa sensación de seguridad tanto en los negativos en el test rápido de antígenos como en la población madrileña en general.
Finalmente, quiero expresar públicamente mi respeto, consideración y agradecimiento a los epidemiólogos y a sus equipos, que en todos los niveles están haciendo un esfuerzo ímprobo en esta pandemia a pesar de la tremenda escasez de recursos personales.
*Gloria Hernández Pezzi, epidemióloga (actualmente jubilada).
Gráfico nº 1 Datos del Instituto de Salud Carlos III https://cnecovid.isciii.es/ Gráfico nº 2 Datos del Instituto de Salud Carlos III https://cnecovid.isciii.es/ Gráfico nº 3 Tabla 2 del informe diario del Ministerio de Sanidad https://www.mscbs.gob.es/Fuente de los gráficos