Muface: El seguro de salud ¡a dieta!

La situación de Muface parece insostenible. Quien no está buscando responsables se centra en el manido debate político de sanidad pública vs. sanidad privada.

Abundan los comentarios sobre las "avaras" aseguradoras que pretenden aprovecharse del gobierno. La realidad es que tampoco ellas parecen salir ganando. El convenio actual les está generando importantes pérdidas y su salida puede suponer la reducción de hasta el 20% de sus ingresos.

La discusión hasta ahora se ha centrado en las cantidades que las aseguradoras exigen al gobierno. Sin embargo, el elevado incremento de las primas es el resultado de causas más profundas. El problema de Muface ha reventado porque recientemente se ha dado un "banquete" de costes insosteniblemente crecientes. De aperitivo, el envejecimiento sistemático de los asegurados. De entrante, el cada vez más frecuente uso de las instalaciones. De principal, el coste sin control del gasto sanitario. Y, para postre, la inflación. Muface no es el único invitado a este banquete; son también los problemas de la sanidad pública y privada en general. La solución pasa por poner al sistema a dieta estricta de coste. La salud es importante, pero importa lo que cuesta.

En términos aseguradores, esta dieta consiste en reducir la ratio de siniestralidad del seguro de salud para los funcionarios. Para ello solo hay dos caminos posibles: disminuir el coste medio del siniestro (come menos cada vez) o reducir la frecuencia siniestral (comer menos veces).

Comencemos por intentar comer menos. Muchos dirán que en un sector tan desarrollado como el de la salud es difícil encontrar eficiencias. Mi impresión es la contraria, la salud es considerada tan importante que la eficiencia en costes está mal vista. Los datos parecen corroborarlo. En la OCDE más del 30% del total del coste del sistema sanitario sigue siendo administrativo y hay muchos indicios de que sería posible incrementar la productividad (el empleo en los hospitales sube un 9% de media mientras que los tiempos de espera se multiplican).

¿Qué se puede hacer? Muchas cosas se están intentando, pero siempre hay ideas nuevas. Iniciativas de eficiencia como en el "command center" (una especie de controlador de tráfico aéreo para hospitales) han logrado reducir las listas de espera en un 25% en el hospital John Hopkins y mejorar los resultados en el Tampa en 40 MM$. También las nuevas tecnologías pueden ofrecer oportunidades en este aspecto. Nuance, una start-up que promete usar la IA para reducir la carga administrativa de los médicos, fue comprada por Microsoft por 17.900 millones de dólares.

Ahora queda intentar comer menos veces. El seguro ya está trabajando en esquemas orientados a la medicina preventiva, por ejemplo, ofreciendo pruebas gratuitas.

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También se están realizando experimentos con monitores digitales de salud. En el futuro la IA puede ofrecer algunas soluciones; entre ellas evitar visitas a los hospitales con chat-bots de diagnóstico preventivo, como Ada, que ya tiene 13 MM de usuarios en Alemania. Sin embargo, estas tecnologías aún no están del todo maduras. ¿Qué se puede hacer ahora? Siempre podemos hacerlo más difícil y picar entre horas. Ahora toca utilizar una conocida palabra proscrita en términos de sanidad pública y “semi-publica”, el COPAGO. Es una solución sencilla, cobrar un mínimo (normalmente entre 8 y 20€) para desincentivar visitas innecesarias.

En las aseguradoras que lo ofrecen la variante sin COPAGO tiene una prima que puede ser 400€/año superior a la variante con COPAGO (aproximadamente 600 MM€ en Muface). Además, proporciona mejores resultados para las aseguradoras (con siniestralidades muy inferiores). El motivo de estos resultados es claro: la sanidad "barra libre" incentiva un uso más frecuente de las infraestructuras por parte de un determinado grupo de asegurados. Esto supone, o bien un mayor coste para todos los asegurados, o bien una menor disponibilidad de servicios para los pacientes que si lo necesitan, repercutiendo directamente en el servicio y los tiempos de espera.

Muchas de las ideas expuestas están ya en estudio por las aseguradoras. Pero según mi experiencia, al igual que la dieta, la reducción de costes siempre se deja para el final. Las aseguradoras de Muface, y el sistema sanitario en general, deben comenzar urgentemente su "operación bikini" y no retrasar las más medidas de mejora de eficiencia de sus sistemas, para evitar incrementos de primas escandalosos o listas de espera cada vez más largas.

*Carlos Halpern, profesor del IESE