Cinco medidas para mejorar la gestión del coronavirus en España y evitar más daño

Recientemente, varios expertos reclamaron en 'The Lancet' una evaluación independiente de la respuesta española frente al covid-19. Entre las posibles causas del fracaso en la gestión de la pandemia, podrían destacarse dos: la pobre coordinación entre las autoridades sanitarias centrales y regionales y un escaso apoyo en el asesoramiento científico para la toma de decisiones. A esto se añade, a nuestro entender, una información sanitaria incompleta y poco transparente.

Buscando datos epidemiológicos oficiales, uno puede desesperarse. Los datos nacionales que se ofrecen en la web del Instituto de Salud Carlos III son pobres: nada de información sobre número de pruebas PCR ni número de nuevos hospitalizados. En parte, esto puede deberse a que el ministerio depende, para agregar esa información, de los datos recibidos de cada comunidad. Cada una ofrece lo que quiere y en el formato que estima oportuno, incluso en distintos idiomas. La mayoría de las CCAA no ofrecen información completa sobre el número de PCR realizadas diariamente, otras no informan sobre el número de hospitalizados o no separan los de planta de los de UCI, y las hay que solo ofrecen datos acumulados.

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Guillermo Cid

Al principio de la epidemia, allá por mediados o finales de marzo, todos mirábamos con detalle las diferentes predicciones de los modelos matemáticos. Pero ¿pudieron anticipar lo que venía?

Difícil encontrar la información mínima necesaria para entender la situación epidemiológica española. Castilla y León y el País Vasco son honrosas excepciones. Sus datos descargables son fáciles de encontrar y permiten conocer, a veces tras algún cálculo, cuál es el número diario de pruebas PCR realizadas, cuántos nuevos casos positivos se confirman por PCR diariamente y cuántos de esos nuevos casos han requerido hospitalización.

La segunda ola

La atención de la prensa y, por tanto, de la opinión pública y de los responsables y políticos está centrada en el número de casos. Eso es incorrecto, porque el número de casos detectados no es solo en función del número real de infectados, sino también del esfuerzo de muestreo, es decir, del número de pruebas, así como de la selección de esas muestras. Ahora se hacen más pruebas que en marzo y se realiza (aunque con muchas variaciones) el trazado de casos que debería haberse hecho al principio de la epidemia. En consecuencia, se detectan más casos.

Una forma de corregir ese sesgo es dividir el número de positivos diarios por el número de pruebas realizadas ese día, lo que nos daría una 'prevalencia de PCR'. En marzo, esa prevalencia de PCR era de en torno al 8% en Murcia, 12% en Asturias, 17% en Cantabria o 44% en Castilla y León. En junio, era 0,31% en el País Vasco, 0,3% en Cantabria, 0,05% en Asturias y 0,91% en Castilla y León. Pero desde julio viene subiendo en varias CCAA, alcanzando máximos del 5% en Murcia, con un promedio superior al 2%, y promedios del 2% en el País Vasco, 0,62% en Cantabria, 1,13% en Castilla y León y 0,09% en Asturias.

Nos fijamos más en los casos que en los hospitalizados, y puede incluso que los hospitalizados no lo sean por los mismos criterios ahora que antes. ¿Cómo evoluciona el número de nuevos hospitalizados en las CCAA con datos? Pues es 10 veces menor que en abril, aunque repunta ligeramente en julio y la situación de Aragón llama a la prudencia.

Tabla 1.- Prevalencia mensual de PCR positivas sobre el total de PCR realizadas. Las diferencias entre junio y julio son significativas.

Tabla 2.- Número mensual de nuevos hospitalizados por covid-19. El número de hospitalizados también se mantiene bajo en Asturias, Cantabria y Castilla-La Mancha.

País Vasco (26 de abril a 13 de agosto): prevalencia (PCR+ por PCR realizada, en %) y nuevos ingresos hospitalarios diarios por cada nuevo caso diagnosticado en la semana anterior (en %).

En el País Vasco, la prevalencia (PCR+ por PCR realizada), que había disminuido mucho en mayo y junio, sube en julio y agosto por encima de los valores de abril. Es decir, sí hay una segunda ola de casos. Pero los ingresos en hospital por cada positivo disminuyen de forma consistente desde junio. Eso podría indicar menor severidad de los casos, pero como no disponemos del dato de edad de cada uno, también podría deberse a una edad media más joven de los casos recientes u otros factores. Otra pista tranquilizadora la ofrecen los hospitalizados en UCI, que llegaron a ser 115 en abril y no pasan de 13 en la actualidad.

En cualquier caso, si el número de positivos siguiese aumentando de forma exponencial, es cierto que podrían terminar aumentando también los ingresos en hospital y en UCI, como ocurre en Aragón, por ejemplo. En Castilla y León (13 de marzo a 16 de agosto), la prevalencia (PCR+ por PCR realizada) sigue una curva ascendente hasta final de marzo para luego disminuir de forma asintótica. Además, los nuevos ingresos en hospital por caso positivo se mantienen bajos y estables. El 2 de abril llegó a haber 2.358 pacientes covid-19 hospitalizados en planta y 353 en UCI. El 6 de agosto, eran 45 y seis, respectivamente. Es decir, no hay una segunda ola en esa región.

En definitiva, puede hablarse de una segunda ola de casos en alguna comunidad, por ejemplo, en el País Vasco. Pero no en otras, sobre todo si observamos el número de pacientes hospitalizados. La situación es muy distinta a la de abril. Castilla-La Mancha es otro ejemplo de esto último. Las razones son diversas y se prestan a debate.

Castilla-La Mancha (1 de mayo a 6 de agosto): el número diario de nuevos casos (PCR+) aumenta en agosto, pero el número diario de hospitalizados permanece estable desde junio. Los datos de la página del Sescam llevan sin actualizarse desde el 6 de agosto.

¿Qué pasará en otoño?

Muchos años, cuando la gripe alcanza su pico estacional de otoño-invierno, los servicios de salud llegan a situaciones próximas a la saturación. Es difícil prever lo que ocurrirá en el otoño-invierno 2020/21. Por un lado, es posible que la habitual situación estacional de estrés de los servicios sanitarios se complique por la circulación añadida del coronavirus. Pero, por otro, también puede ser que las medidas de higiene y distanciamiento impuestas para el coronavirus ayuden igualmente a reducir la incidencia de gripe y otras infecciones respiratorias.

Además, cabe esperar que los colectivos de mayor riesgo pongan espacial cuidado en protegerse frente a la gripe. La vacunación frente a la gripe será especialmente importante este año. Convendrá estar preparados, sobre todo en cuanto al diagnóstico diferencial de gripe, covid-19 y otros procesos víricos estacionales.

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José Pichel

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Otro foco de atención estará en torno a los centros de enseñanza y de trabajo presencial. Gestionar grupos pequeños y estables, identificar casos de infección y trazar rápidamente posibles contactos puede ayudar mucho a prevenir cadenas de transmisión exponenciales. Los alumnos o trabajadores con fiebre o síntomas respiratorios, por ejemplo, deben quedarse en casa y someterse a pruebas. En colectividades, ayuda poco o nada realizar pruebas serológicas rápidas de dudosa sensibilidad y especificidad, ya que sus resultados serán de difícil interpretación. Incluso cuando se utilizan pruebas PCR hay que estar en condiciones de reaccionar: sirve de poco detectar un individuo PCR-positivo y no actuar en consecuencia.

Lo más importante, como explica el virólogo Christian Drosten en 'Die Zeit', es mirar hacia atrás: ¿con quién y con qué grupos tuvo contacto ese positivo en la semana anterior al diagnóstico? Esas son las personas que habría que alertar y poner en cuarentena (abreviada), mientras que el individuo PCR-positivo probablemente ya haya dejado de ser infeccioso, sobre todo si era asintomático.

Para que esas estrategias funcionen, son necesarias dos condiciones: conocer la composición de los grupos (la lista de asistentes a un evento, los grupos en centros de enseñanza o de trabajo) y mantener esos grupos reducidos, bien definidos y segregados para que constituyan unidades epidemiológicas independientes. Además, habrá que mejorar la ventilación de los espacios, pensando en la transmisión del virus por aerosoles.

Cinco propuestas para mejorar

A continuación, y después de revisar la información disponible en estos momentos, proponemos cinco medidas concretas que, en nuestra opinión, servirían para mejorar la situación.

1. Información uniforme, detallada y transparente. Es necesaria una mayor uniformidad y transparencia en la información epidemiológica. Todas las CCAA, así como el ministerio responsable, deben ofrecer diariamente datos que vayan más allá del número acumulado de positivos, de hospitalizados y de fallecidos. Es imprescindible publicar igualmente el número de PCR que se realizan diariamente, el número diario de nuevos hospitalizados en planta y en UCI, e informar, además, de su distribución geográfica por municipios o comarcas, así como por clases de edad. Esa información daría confianza dentro y fuera de España y facilitaría su interpretación epidemiológica.
2. Mantener las medidas preventivas. Resulta necesario mantener las medidas de distanciamiento, el uso de mascarillas en espacios cerrados o cuando no se pueda mantener la distancia, y la máxima higiene. Todo ello con sensatez, sin imposiciones innecesarias. El indicador importante lo constituyen los nuevos hospitalizados. Si suben mucho, lo que señalaría el fracaso de las medidas de contención, podría ser necesario extremar esas medidas hasta el punto de volver, localmente, a nuevos confinamientos.
3. Trazado, PCR y aislamiento. Es urgente aumentar el esfuerzo en el trazado de contactos y procurar su aislamiento, como hizo Corea del Sur con notable éxito. El esfuerzo actual no es igual en todas las CCAA, y resulta francamente mejorable. Los servicios de atención primaria merecen apoyo, pues son los más adecuados para este esfuerzo de trazado, que debería integrar a todos los profesionales de la sanidad. Además, posiblemente convenga repensar los criterios y plazos de aislamiento para aumentar su eficacia y minimizar sus consecuencias económicas y sociales.
4. Más ciencia. El conocimiento sobre el virus SARS-CoV-2 crece de forma exponencial. Ahora sabemos, por ejemplo, que la inmunidad celular, menos específica pero más duradera, podría jugar un papel más importante que la inmunidad mediada por anticuerpos. La información epidemiológica y clínica en torno al covid-19 debe servir para avanzar en el conocimiento y para desarrollar mejores herramientas preventivas, diagnósticas y terapéuticas. España, uno de los países más afectados, tiene oportunidades para destacar en positivo.
5. Cambiar el mensaje. Al poner continuamente el acento en los nuevos casos y los rebrotes, proyectamos una imagen negativa de nuestro país, con efectos dramáticos sobre la economía. Conviene cambiar el mensaje: debería hablarse mucho más de los casos hospitalizados que de los diagnósticos. Si cada vez hay menos hospitalizados, las cosas van mejor. Y si, como parece ocurrir en Aragón, la curva de la segunda ola va disminuyendo y la evolución de los hospitalizados no es tan severa como lo era en la primera, habrá que decirlo. Lo mismo a escala europea: España es de los países que más casos notifican por 100.000 habitantes, pero no está entre los cuatro que reportan más mortalidad en los últimos 14 días (Rumanía, Bulgaria, Luxemburgo y Bélgica). ¿Por qué mirar solo al dato malo?

*Christian Gortázar y José de la Fuente son expertos en Sanidad y Biotecnología e investigadores de IREC, Universidad de Castilla-La Mancha & CSIC, Ciudad Real. Lucas Domínguez es investigador del Centro de Vigilancia Sanitaria Veterinaria Visavet, Universidad Complutense, Madrid.