¿Cuánto más viven los ricos que los pobres?

Es bastante frecuente leer o escuchar en los medios de comunicación que la desigualdad repercute en algo tan básico y fundamental como es cuántos años viven las personas. Siendo esto cierto, es muy interesante saber exactamente de qué diferencia estamos hablando, de si pasa en la mayoría de países, de las causas de estas diferencias y de la propia salud general de la población. Por supuesto, es muy interesante también saber qué puesto ocupa España entre los países de su entorno.

Por fortuna, los especialistas han estudiado este tema detalladamente, por lo que podemos contar con datos bastante precisos al respecto. En un artículo científico de 2017 que estudiaba las diferencias de mortalidad en Europa, se encontraron varios hechos muy interesantes. El primero fue que no son los países más igualitarios —los nórdicos— aquellos en los que la diferencia en la tasa de mortalidad entre ricos y pobres es menor, sino los países mediterráneos. Esto lo vemos en la figura 1. Como se ve, las peores diferencias se dan en los países del este de Europa, y las menores en los países del sur, especialmente España e Italia, aunque esto también se observa en Portugal, Grecia y Chipre. Los países nórdicos, más igualitarios, tienen diferencias más acusadas.

Fig. 1 Diferencias en tasa de mortalidad entre personas muy y poco educadas en diferentes países europeos entre los 30 y los 79 años en los años 2005-2009 ('Nordic paradox, Southern miracle, Eastern disaster: persistence of inequalities in mortality in Europe', Johan P. Mackenbach, 2017).

Estas diferencias mayores entre los nórdicos que entre los mediterráneos, en opinión del autor del estudio, se deben a varios factores. El primero de ellos es que el nivel educativo entre los mayores —donde se concentra el grueso de la mortalidad— es mayor en los países nórdicos. Paradójicamente, se ha visto que este mayor nivel educativo ha ocasionado un incremento de las diferencias en mortalidad, debido a una menor tasa de tabaquismo entre los más educados, mejor conocimiento de las medidas preventivas que favorecen la salud y mejor disposición a adoptarlas, entre otros factores. También se ha visto cómo la disminución de la cantidad de personas menos educadas ha provocado la aparición de más estratificación social y nuevas desigualdades, por la tendencia de las personas a elegir pareja con un nivel educativo similar, lo cual produce una mayor transmisión intergeneracional de las desigualdades en cuanto a ingresos y hábitos.

Todos estos efectos se han dado en mucha menor medida en los países mediterráneos, por su tardía incorporación —especialmente en los casos de países con dictaduras como España, Portugal y Grecia— a la tendencia general a la igualación entre los sexos y a la generalización de la educación superior. Esto ha hecho que curiosamente en países como España las tasas de tabaquismo sean superiores entre las mujeres muy educadas mayores que entre las menos educadas, siendo este uno de los factores importantes que explican la paradoja mediterránea. Otra causa muy importante es la persistencia de la dieta mediterránea, especialmente entre los mayores menos educados, lo que se sabe que es un factor clave para la disminución de la mortalidad, especialmente por accidentes cardiovasculares.

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¿Y a qué se debe el desastre en los países del este de Europa? Según el trabajo que estamos mencionando, la explicación debemos encontrarla en la salida caótica de los regímenes comunistas en los años noventa del siglo pasado, que provocó el colapso de los servicios de salud y sociales, el aumento de la pobreza y una epidemia de alcoholismo, especialmente entre los más pobres, cuando se liberalizó la venta de alcohol. Todo esto golpeó con mucha más fuerza a la población menos educada, que a su vez tuvo menos acceso a los fármacos modernos que llegaron de Occidente, especialmente los que protegen de las enfermedades cardiovasculares.

Dado que este estudio solo llega hasta 2009, podría pensarse que las cosas han cambiado desde la Gran Recesión. Esto se ha estudiado, por ejemplo, en este trabajo, pero los hallazgos contradicen totalmente el sentido común. Contra lo que pudiera parecer, la mortalidad no solo no aumentó sino que disminuyó más rápidamente en el periodo 2007-2010 que en 2004-2007. En la figura 2, que llega hasta 2014 para varios países, lo podemos ver en una comparativa a nivel europeo. España sigue destacando por la elevada expectativa de vida a los 65 años.

Fig. 2. Expectativa de vida a los 65 años ('Population health and the economy: Mortality and the Great Recession in Europe', José A. Tapia Granados, Edward L. Ionides).

El tema de los incrementos de la diferencia entre las tasas de mortalidad en función de la clase social se ha estudiado bastante en los EEUU, donde la trayectoria de las tasas de mortalidad ajustadas a edad ha seguido una senda radicalmente diferente a la de otros países, como vemos en la figura 3. Mientras que las diferencias de mortalidad en función de la clase social y la educación están estables o incluso disminuyen en Europa, en EEUU son cada vez mayores. Este fenómeno parece fuertemente asociado al mayor debilitamiento del Estado social en EEUU, que ha provocado una desprotección de amplios sectores de la población, pero, sobre todo, al sistema sanitario de los EEUU, fuertemente privatizado y con amplias capas de la población excluidas y que ha aumentado exponencialmente sus precios en las últimas décadas.

Fig. 3. Tasas de mortalidad en diferentes países de renta alta ajustadas a edad ('Increasing Disparities in Mortality by Socioeconomic Status Barry Bosworth').

¿Y qué podemos decir no ya de la mortalidad diferencial en función de la clase sino de las diferencias en cuanto a salud?

En este caso, sí que se encuentran patrones de mayor diferencia en España en función, sobre todo, de los años de educación recibidos, como se puede ver en este trabajo, que además destaca el efecto adverso que ha tenido la crisis iniciada en 2007 para aumentar esta brecha en cuanto a salud en España. Este otro trabajo encontró marcadas diferencias en cuanto a prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en función de la clase social. Este otro encontró un riesgo mayor de obesidad infantil entre los niños de clase social baja. La obesidad infantil, recordemos, es el principal predictor de obesidad en la edad adulta y esta a su vez es una de las principales causas de deterioro de la salud en la vejez.

La posición que ocupa España en el contexto europeo en cuanto a diferencias de salud en función de la clase social no es ni remotamente tan buena como en el caso de la mortalidad. De hecho, nos encontramos en el grupo de diferencia media-alta. Esto se explica debido sobre todo a que las condiciones de trabajo son peores en España que en muchos otros países. Esto lo podemos leer en este estudio.

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En conclusión, aunque las diferencias en esperanza de vida en función de la clase social son relativamente reducidas en España entre clases bajas y altas, no hay que olvidar que esto se debe a factores frágiles, como un sistema de salud aceptablemente bueno y casi universal y la persistencia de ciertas costumbres herencia directa de un pasado tradicional muy próximo, como son la dieta mediterránea o la escasa prevalencia del tabaquismo entre mujeres mayores de clase baja. El sistema de salud público está deteriorándose a marchas forzadas debido al escaso gasto público y los otros dos factores es solo cuestión de tiempo que desaparezcan, por lo que la privilegiada posición de España es muy probable que no vaya a persistir en el tiempo.

En cuanto a la salud de la población, ahí España es donde demuestra tener serios problemas, que no son sino el reflejo de la mala calidad del mercado de trabajo, una peor educación que en muchos países de la parte de más edad de la población y finalmente unas condiciones generales de vida en el rango medio europeo, pero muy por debajo de los países ricos.