Incongruencia y disforia de género en niños y adolescentes

En los países occidentales, desde principios de siglo, se observa un incremento del número de niños y de adolescentes que acuden a la atención clínica por sentir disconformidad con el sexo asignado al nacer y la identidad de género que se espera de ellos (incongruencia de género). Es un tema complejo y difícil de manejar. Precisa conocimientos multidisciplinares y experiencia si se quiere acertar. Las soluciones no son recetas sencillas porque se mezclan problemas en los niveles médico, psicológico, psiquiátrico y, en definitiva, ético.

Al nacer, los genitales son un marcador biológico muy fiable que predice la futura identidad de género del individuo en más de un 99% de las veces, solo en muy pocos casos falla la predicción. La manifestación de la identidad de género se produce alrededor de los dos o tres años. En la inmensa mayoría de los casos, el niño ni siquiera se autointerroga sobre este tema. Sin embargo, hay niños y adolescentes que expresan incongruencia con el sexo asignado al nacer y suelen manifestar la necesidad de pertenecer al otro sexo. Prefieren amigos, vestidos y juguetes del otro sexo y que se les trate como personas del otro sexo y rechazan su anatomía genital. En los adolescentes se acentúa el rechazo con el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. En algunos casos, la incongruencia conlleva un estado de ánimo negativo más o menos intenso (disforia de género).

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Aunque las variantes de la identidad de género no son un trastorno, el niño o el adolescente se enfrenta a una serie de circunstancias internas (incongruencia y disforia) y externas, como la incomprensión familiar y social, el ostracismo, y la posible violencia verbal o física, que son desfavorables para su desarrollo psíquico. En resumen, un estigma que puede acrecentar el sufrimiento.

La investigación sobre niños y adolescentes con disforia de género es todavía escasa. Sin embargo, según parte de los estudios publicados, de los niños que presentan este malestar solo persiste en realizar la transición un número pequeño. En el resto, la incongruencia entre los genitales y la identidad de género se desvanece, son niños que desisten. Entre los que mantienen la disforia de género durante la pubertad y la adolescencia, es más probable que persistan y realicen, llegada la edad de consentimiento legal, una transición hormonal y quirúrgica hacia el otro sexo¹.

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¿Qué trayectoria siguen los niños que desisten? La mayoría experimenta una identidad cisgénero (congruencia entre identidad de género y genitales) y orientación homosexual. La desistencia y la orientación homosexual invitan a una reflexión. Es posible que, inicialmente, algunos niños y adolescentes de ambos sexos no distingan entre identidad de género y orientación sexual, y eso les conduzca temporalmente a la disforia de género.

¿Qué tipo de ayuda pueden obtener los niños y adolescentes con disforia de género? Hay diferentes abordajes que solo concuerdan en dos cosas, la necesidad de la terapia familiar, para conseguir la aceptación del niño en el entorno inmediato, y, llegados a un punto, la administración de bloqueadores de la pubertad. Alcanzada la mayoría de edad, el tratamiento hormonal y quirúrgico afirmativo de género si fuese preciso.

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Hacia los años noventa, Bradley y Zucker², de la Universidad de Toronto, asumieron que el niño tenía un cerebro maleable con relación a la identidad de género. En consecuencia, establecieron como objetivo explorar con el niño o la niña la posible aceptación de la identidad de género concordante con el sexo asignado al nacer. Si no era posible, pasar a la administración con bloqueadores de la pubertad hacia los 12 años con el fin de proporcionar un margen de tiempo sin percibir el desarrollo sexual antes de alcanzar la edad legal para tomar la decisión hacia una posible transición al otro sexo. Hoy sabemos que el cerebro no es maleable para la identidad de género, que está preparado para el tipo de identidad del que una persona es consciente. Además, algunos clínicos desaconsejan esta terapia porque la consideran intrusiva.

Hay otro tipo de terapia que se conoce como la 'espera vigilante'. Este abordaje fue desarrollado en Holanda (VU University Medical Center, Ámsterdam). El objetivo es acompañar al niño o al adolescente mientras se afinca su identidad de género en un sentido u otro, y administrar bloqueadores de la pubertad, a partir de los 12-13 años, si se consideran elegibles para ese tipo de tratamiento. Son elegibles aquellos adolescentes en los que se diagnostica con claridad la disforia de género. Los otros niños se les considera como posiblemente elegibles más adelante en la pubertad. Este tipo de terapia es el modelo de tratamiento más aceptado.

Una tercera opción, con proponentes en las universidades de California y McGill (Canadá), se conoce como la 'terapia afirmativa'. Consiste en animar al niño para que realice una transición social de inmediato y, cuando se alcanza el comienzo de la pubertad, frenar el desarrollo sexual con bloqueadores³ y a la edad de consentimiento legal, pasar al tratamiento de afirmación hormonal y quirúrgico. Finalmente, están las terapias psicoanalíticas, que acompañan al niño en el descubrimiento del género de su yo, y algunas aceptan el tratamiento con bloqueadores.

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Los bloqueadores de la pubertad impiden la secreción pulsátil de hormona liberadora de gonadotropinas en el hipotálamo y, consecuentemente, el funcionamiento del eje hipófisis-gónadas. Por tanto, se frena la producción de las hormonas sexuales que inducen el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Es un tratamiento de efectos aparentemente reversibles que se emplea en niños con pubertad precoz. DeLaMarre y Cohen-Kettenis⁴, dos investigadoras clínicas holandesas, introdujeron este tratamiento con el fin de disminuir en los púberes transgénero la disforia secundaria al desarrollo de los caracteres sexuales. Facilita un tiempo para que el niño decida con más tranquilidad sobre una posible transición hormonal y quirúrgica al llegar a la edad legal. La espera vigilante más los bloqueadores se conocen como el Protocolo Holandés de tratamiento. Para la utilización de los bloqueadores de la pubertad, hay guías de varias asociaciones de pediatría y endocrinología.

No obstante, no hay consenso general con respecto a la utilización de los bloqueadores de la pubertad para tratar la disforia de género en la adolescencia. Por decisión judicial, el Instituto de Salud Inglés suspendió la administración de bloqueadores por debajo de los 16 años, en Suecia el Instituto Karolinska solo los administra si forman parte de un ensayo clínico, y en Finlandia también se ha restringido su utilización. Frenar la pubertad no es inocuo, y estas decisiones clínicas indican que algunas instituciones todavía no tienen claro que el equilibrio entre riesgo y beneficio se incline hacia el segundo. En España se administran y, que se conozca, no hay comunicación sobre efectos negativos. Eso sí, se tiende a utilizarlos con prudencia, el menor número de meses posible.

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Después de más de 20 años de utilización de los bloqueadores de la pubertad, la incertidumbre radica en que no hay trabajos longitudinales sólidos sobre sus efectos. En una última revisión, de 150 trabajos de la literatura, solo nueve cumplían criterios de calidad. Sorprende semejante agujero en la literatura científica.

Como fácilmente se desprende de los comentarios anteriores, el abordaje psicológico, familiar, social y médico para apoyar a niños y adolescentes transgénero plantea serios dilemas éticos. En primer lugar, el niño, que tiene limitada capacidad para comprender el significado de la identidad y los roles de género que desea expresar, carece de capacidad legal. Son los padres quienes toman las decisiones, se supone que orientados por especialistas (pediatría, endocrinología, psicología, psiquiatría). Es una decisión difícil que puede condicionar el bienestar del niño o la niña para toda la vida. Desafortunadamente, no existen marcadores biológicos, psicológicos o clínicos que puedan predecir el éxito de una decisión. Hoy, la única garantía del futuro éxito está en la experiencia clínica que puedan haber acumulado equipos multidisciplinares (endocrinólogos, pediatras, psicólogos y psiquiatras) en la unidades de Género de los hospitales de referencia.

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Hay una serie de circunstancias que tienden a desequilibrar la toma de decisiones. Por enumerar solo algunas: el posible disenso entre los padres con relación a la terapia a seguir o respecto a la administración de bloqueadores, la probabilidad latente de que el niño desista en la incongruencia de género, la escasez de estudios epidemiológicos sobre la evolución de la disforia en los niños y, aunque el tratamiento para algunos especialistas es razonablemente seguro, hay un completo desconocimiento de los efectos de los bloqueadores sobre el desarrollo del tejido cerebral durante la pubertad. Otra dificultad añadida es el dogma de que el desarrollo psicológico durante la pubertad es un proceso lineal: la existencia de fluctuaciones en la identidad de género y, por tanto, personas que desisten o detransicionan prueba lo contrario.

Las variantes de la identidad de género no son una patología, son eso, variantes, pero los tratamientos de afirmación de género no se pueden banalizar. Es importante que la política sanitaria tenga en cuenta que la utilización de bloqueadores de la pubertad requiere experiencia, conocimiento diario de la literatura científica y estrecho seguimiento clínico de adolescentes transgénero por equipos con experiencia.

*Antonio Guillamon es catedrático emérito en la UNED, y autor del libro 'Identidad de género. Una aproximación psicobiológica'.

¹Steensma TD y cols. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry (2013).

²Guildford Press, 1995.

³Ehrensaft D. J Homosex, 2012.

⁴J Sex Med, 2008.